بیش فعالی در کودکان: شناخت و مدیریت

هنگامی که کارکردهای اجرایی در اختلال بیش‌فعالی مختل می‌شوند، فرد ممکن است، صرف‌نظر از اینکه ظرفیت‌های شناختی باقی‌مانده‌اش چقدر خوب و سالم هستند یا نمرات وی در آزمون‌های مربوط به مهارت‌ها، دانش و توانایی‌ها چقدر بالا هستند، دیگر قادر به مراقبت رضایت‌بخش از خود، انجام کار مفید به نحو مستقل یا حفظ روابط اجتماعی بهنجار نباشد. نارسایی‌های شناختی معمولاً مستلزم کنش‌ها یا حوزه‌های کنشی خاص هستند، در حالی که اختلال‌های کارکردهای اجرایی در اختلال بیش‌فعالی جنبه فراگیر دارند و همه جنبه‌های رفتار را تحت تأثیر قرار می‌دهند.

بسیاری از مشکلات رفتاری ناشی از کارکردهای اجرایی در اختلال بیش‌فعالی حتی برای مشاهده‌گران بی‌تجربه نیز آشکارند. با این حال، برخی از نارسایی‌های کارکردهای اجرایی چندان واضح نیستند. شاید وخیم‌ترین این مشکلات، از دیدگاه روانی اجتماعی، اختلال در ظرفیت فرد برای شروع فعالیت، کاهش یا فقدان انگیزه، نارسایی در طرح‌ریزی و انجام فعالیت‌های متوالی تشکیل‌دهنده رفتارهای هدفمند باشند.

کارکردهای اجرایی در اختلال بیش‌فعالی، کارکردهای عالی دستگاه شناختی هستند که به مجموعه‌ای از توانایی‌های شناختی شامل خودگردانی، خودآغازگری و بازداری، برنامه‌ریزی استراتژیک، انعطاف شناختی و کنترل تکانش اشاره دارد. اگرچه تعریف کارکردهای اجرایی هنوز در مرحله تحول است، اما اغلب پژوهشگران بر این باورند که این اصطلاح باید برای آن دسته از مدارهای مغزی که سایر کارکردهای شناختی را اولویت‌بندی، یکپارچه و تنظیم می‌کنند، به کار رود.

این کارکردها بسیار گسترده هستند، اما اهم آن‌ها شامل برنامه‌ریزی، سازماندهی، حافظه کاری، خودتنظیمی، بازداری پاسخ و انعطاف‌پذیری است.

سازماندهی

سازماندهی به توانایی تنظیم یا قرار دادن اشیا بر اساس یک سیستم مشخص اطلاق می‌شود (کریک، 2018). عملیات سازماندهی شامل فعالیت‌هایی است که واحدهای اطلاعات را که در ابتدا نامرتبط به نظر می‌رسند، به هم مرتبط و متداعی می‌سازند (کرمی نوری، 1396).

در سطح پایین، سازماندهی شناختی از حواس‌پرتی جلوگیری می‌کند. در سطح بالاتر، این مهارت به افراد اجازه می‌دهد زمان را به طور مؤثر مدیریت کنند، اولویت‌های خود را کنترل نمایند و سلسله مراتب تکالیف را حفظ کنند (گارنر، 2009). سازماندهی در هر دو سطح باعث بهبود موفقیت در کلاس درس کودک دارای اختلال بیش‌فعالی می‌شود. همچنین، سازماندهی درونی ساختار دانش، الگوی شناسایی و حل مسئله را بهبود می‌بخشد (مایر، 1991، به نقل از گارنر، 2009).

ناتوانی کودک دارای اختلال بیش‌فعالی در سازماندهی تکالیف چالش‌انگیز و جدید احتمالاً در اثر ضعف این کودکان در کارکرد سازماندهی است. یافته‌ها نشان داده‌اند که سازماندهی به طور عمده به عملکرد مناسب کورتکس و فرونتال و پروفرونتال مربوط می‌شود (بارکلی، 1998 و 2011، به نقل از علیزاده، 1395).

بازداری

بارکلی در مفهوم‌سازی از کارکرد بازداری بیان می‌کند که بازداری به سه فرآیند مرتبط با هم اشاره دارد:

1. بازداری از پاسخ غالب آغازین به یک رویداد.
2. متوقف کردن پاسخ‌های جاری، که بدین وسیله امکان تأخیر در تصمیم به پاسخ دادن فراهم می‌شود.
3. حفاظت و مراقبت از این دوره تأخیر در برابر قطع شدن و به هم خوردن توسط رویدادها و پاسخ‌های رقیب (کنترل تداخل) (اسکرس و همکاران، 2014).

بارکلی (1997) مدعی است که بازداری رفتاری ضعیف، نارسایی و نقصان محوری در اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی است و استدلال می‌کند که نارسایی بازداری مسئول نارسایی‌های ثانویه در سایر کارکردهای اجرایی است. بدین ترتیب، این مدل بازداری را بالاتر از همه کارکردهای اجرایی دیگر قرار می‌دهد (سرجنت و همکاران، 2012).

در این مدل، اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی، حافظه کاری و طرح‌ریزی تحت تأثیر کودک در بازداری قرار می‌گیرد. شایان ذکر است که در مدل بارکلی، بازداری با سایر کارکردهای اجرایی که اصطلاحاً «خط پایین» فرض می‌شوند، رابطه علی ندارد. به بیان دقیق‌تر، بازداری باید وجود داشته باشد تا حافظه کاری، خودنظم بخشی، درونی‌سازی گفتار و بازسازی، فرصت بروز بیابند (ولف، 2014).

هماهنگ با مدل بارکلی، پنینگتون و اوزونوف (1996) در مرور ادبیات پژوهشی در پنج حوزه کارکردهای اجرایی نتیجه گرفتند که کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی نارسایی‌هایی در بازداری حرکتی نشان می‌دهند. در مجموع، درباره این موضوع که نارسایی کارکرد اجرایی در اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی اختصاصاً با بازداری ارتباط دارد، اتفاق نظر وجود ندارد (اسکرس و همکاران، 2014).

توجه انتخابی

نظریه‌های غالب درباره اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی پیشنهاد می‌کنند که بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری ممکن است ناشی از نارسایی‌های زیربنایی مؤلفه‌های توجه باشند (برای مثال، بارکلی، 1997). نظریه پاسنر و ریکله (1994، نقل از سوانسون، 2013) از جمله مدل‌های معروفی است که در زمینه تبیین نارسایی توجه در اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی به کار رفته است.

این مؤلفان در پژوهش‌های خود سه شبکه مربوط به توجه را شناسایی کرده‌اند: شبکه هشداردهنده، شبکه جهت‌یابنده و شبکه کنترل اجرایی.

حافظه کاری

راپورت و همکاران (2011، به نقل از ولف، 2014) نارسایی حافظه کاری را به منزله نقص محوری یا اولیه اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی دانسته‌اند. از این دیدگاه، حافظه کاری به عنوان فرآیندی تعریف می‌شود که اطلاعات را ایجاد، حفظ و دستکاری می‌کند و امکان رفتار سازمان‌یافته معطوف به آینده یا مهارت‌های حل مسئله را فراهم می‌سازد.

در حقیقت، پاسخ‌ها یا رفتارهای سازمان‌یافته وابسته به فرآیندهای حافظه کاری هستند و مشکلات مربوط به مهارت‌های حافظه کاری به آشفتگی و نابسامانی، خستگی، بی‌توجهی و ناکامی منجر می‌شوند. فروپاشی حافظه کاری به ایجاد رفتارهای تحریک‌جویانه (بیش‌فعالی و تکانشگری) در کودکان منجر می‌شود.

راپورت و همکاران (2011، نقل از ولف، 2014) نیز مانند پنینگتون (1994) نتیجه می‌گیرند که نارسایی بازداری یا ناتوانی در بازداری مناسب پاسخ‌ها در اختلال بیش‌فعالی، محصول فرآیندهای حافظه کاری است.

همانند نظریه‌های بازداری که نارسایی بازداری را نارسایی اولیه و اصلی فرض کرده‌اند، برخی از نظریه‌های حافظه کاری (که به دو نمونه در بالا اشاره شد) نیز نارسایی‌های حافظه کاری را تبیین‌کننده اختلال کارکرد اجرایی دانسته‌اند.

انعطاف‌پذیری

انعطاف‌پذیری شناختی به توانایی انسان برای سازگار کردن راهکارهای فرآیند شناختی اطلاق می‌شود که به منظور مواجهه با شرایط جدید و غیرمنتظره در محیط به کار می‌رود. انعطاف‌پذیری شناختی در ارتباط با کارکرد اجرایی به توانایی انتخاب پاسخ عملی در بین گزینه‌های موجود و مناسب و استفاده از خلاقیت اشاره می‌کند.

کارکردهای اجرایی و انعطاف‌پذیری، کانون نظریه‌های اخیر عصب روانشناختی کودکان در معرض خطر ناتوانی، به ویژه کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی می‌باشد.